Akut apandisit: Appendiks vermiformisin akut enfeksiyonudur. Kronik formu yoktur. Appendiks vermiformis, rudimenter bir organdır. Hiçbir fonksiyonu yoktur. Fakat çok eski insanlarda, sellülozu sindiren bir enzim salgıladığı düşünülmektedir. GİS'te lenfoid sistemin (GALT-gut associated lymphoid tissue) bir parçasıdır, fakat appendektomi vücutta hiçbir kayba yol açmamaktadır.
Apandisit, yüzlerce yıl önce Mc.Burney tarafından tanımlanmıştır ve bugüne kadar bu tanımda hiç bir değişiklik olmamıştır.
Anatomi:
Appendix vermiformis, yenidoğanda çekumun bir uzantısı şeklindedir ve vertikal çıkıp aşağı doğru uzanır. Zamanla çekumun büyümesi ve sakküler değişim göstermesiyle appendix vermiformis de medial ve internal rotasyona uğrar. Çekumla birleşme yeri (tabanı) değişmez, ama serbest ucu değişik lokalizasyonlar gösterebilir ve bu serbest ucun lokalizasyonuna göre de değişik klinik tablolar ortaya çıkar. Çünkü, akut apandisitte iltihabi olay a. vermiformisin lokalizasyonuna göre etrafındaki peritona geçer ve ağrı lokalizasyonu da buna bağlı olarak değişir.
Serbest uç pelvis içine doğru, iliak krest boyunca, sakrum promontoriumuna doğru, ileum altında, çekum arkasında veya çekuma lateral olmak üzere 6 ayrı lokalizasyon gösterir ve bu 6 ayrı lokalizasyona göre de değişik ağrı lokalizasyonuna neden olup, klinik tanıda bazı problemlere yol açabilir.
√ İnsidans:
Akut apandisit sık görülen bir cerrahi hastalıktır. Özellikle 18-30 yaş arasında sık görülür. Hastaların ancak % 5-10u 60 yaşın üzerindedir. Çocuklarda ise, özellikle 6-10 yaş arasında sık görülür ve 2 yaşın altında pek görülmez. (Tüm akut apandisitlerin % 2si, 2 yaşın altında görülür.)
Akut apandisitlerin % 7si, çocukluk çağlarında; % 80-85i ise, 20-30 yaş arasındadır.
Puberte öncesi kadın/erkek oranı 1/1 iken, 15-23 yaşları arasında ½; 25 yaştan sonra ise, yine 1/1dir.
√ Etyoloji:
1. Obstrüksiyon (% 90): Appendix vermiformis zaten dar bir organdır. En ufak bir partikül, lümenin tıkanmasına yol açabilir.
a. Fekalitler (sertleşmiş, kristalleşmiş gaytalar) en sık nedendir.
b.Lenfoid hipertrofi (özellikle 15-25 yaş arasında herhangi bir enfektif hastalık, aşırı lenfoid hiperplaziye neden olabilir.)
c. Yabancı cisim (çekirdekler, kemik parçaları, baryum… vb.)
d. Parazitler (özellikle askaris)
2. Diğer sebepler (% 10):
a. Jeneralize enfeksiyonlar (özellikle solunum yolu enfeksiyonları)
b. Fibröz (özellikle yaşlılardaki akut apandisitten sorumludur). Buradaki apandisit nedeni, dolaşım (sirkülatuar) bozukluğudur.
Ayrıca eğer yenidoğanda bir akut apandisit görülürse, kistik fibröz, aganglionik megakolon ve neonatal nekrotizan enterokolit düşünülmelidir.
√ Patogenez:
Normal lümen hacmi 0,1 ml.dir. Lümen içine dökülen mukoza ve sekresyonlar çekuma geçip atılırlar. Obstrüksiyon sözkonusu olduğundan, bu maddelerin atılmamasına bağlı olarak lümen dolar. Lümen hacmi 0,5 mlye ulaştığında lümen içi basınç 60 cm. H2Oya ulaşır. Bu basınç önce venöz dolaşımı bozar ve staza yol açar. Staz nedeniyle ödem ve basınç daha da artar ve nihayetinde arteriyel dolaşım da bozularak iskemi ve nekroz ortaya çıkar.
Erken safhada sadece ödem vardır. Ama zamanla staz nedeniyle lümen içindeki flora da çoğalır ve olaya bir de enfeksiyon ilave olur. Appendix vermiformisteki dolaşım bozukluğu nedeniyle prolifere olan bakteriler, bu duvarı rahatlıkla aşıp serozaya ulaşırlar.
√ Akut apandisitin 2 fazı vardır:
1. Viseral faz: Olay, appendix vermiformistedir. Çevre dokular ve seroza henüz iştirak etmemiştir. Bu fazda klinikte umbilikus etrafında künt bir ağrı vardır. Ağrı iyi lokalize edilemez. Visseral ağrıdır.
2. Somatik faz: Enfeksiyon artık appendix vermiformisi aşmıştır. Seröz ve çevre dokular da enfekte olmuştur. Özellikle parietal peritonun da enfeksiyonu ile iyi lokalize edilebilen ve keskin olan ağrı ortaya çıkar. Ağrı çoğunlukla Mc Burney (iliak fossa) noktasındadır. Fakat, appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre ağrı yeri de değişiklikler gösterir.
√ Klinik:
A. Semptomlar:
1. Karın ağrısı: Visseral fazda ağrı künttür ve umbilikus etrafındadır. Fakat ortalama 4-6 saat (1-12 saat) sonra ağır lokalize olur ve şiddetlenir. Bu, somatik faz başlangıcını gösterir. Ağrı sağ alt kadrana lokalize olur.
2. Anoreksi (Iştahsızlık): Hastaların % 90-95inde vardır, ama pek dikkat çekmez. Ağrıdan önce ortaya çıkar.
3. Bulantı, kusma: Hastaların % 75inde vardır. Kusmalar şiddetli değildir. (şiddetli kusma varsa, başka nedenler düşünülür.) Kusmalar ağrılardan sonra ortaya çıkar. Eğer önce kusma, sonra ağrı olmuşsa, genellikle bu akut apandisit değildir.
Kusma nedeni, periton irritasyonudur. Mide kontentini içerir.
B. Bulgular:
1. Orta derecede ateş vardır. Ama ateş 38 Cnin üzerine çıkmaz. Eğer 39 Cden çok ateş varsa, bir komplikasyon ortaya çıkmış demektir.
2. Hafif taşikardi vardır, ama 120-140/dakikada bir taşikardi varsa, yine bir komplikasyon var demektir.
3. Mekanik uyarım ya da hareketle artan ağrı vardır.
4. Kütanöz hiperestezi
5. Sağ alt kadranda hassasiyet (appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre bu hassasiyet lokalizasyonu da değişiklik gösterir. Çekum arkasından ise, lumbar bölgede; pelvis içinde ise, suprapubik bölgede hassasiyet olur.)
6. Direkt ve indirekt rebound, hassasiyet
7. Volunter (visseral fazda) veya involunter (somatik fazda) adele direnci vardır.
8. Rousing belirtisi: Inen kolondaki gaz yukarı doğru elle karın üzerinden itilince, sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkar.
9. Obturatuar bulgusu: Nadiren yapılır. Obturatuar bulgusu, appendix vermiformisin pelvise yönelik olanlarında görülür. Sağ uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırılır. Ağrı varsa pozitiftir.
10. Psoas bulgusu: Nadiren yapılır. Psoas belirtisi ise retro-çekal yerleşimli appendix vermiformiste pozitiftir. Bunun için hasta sol yanına yatar ve sağ uyluk arkaya çekilir. Psoas kası gerilir ve üzerindeki appendix vermiformisi uyarıp ağrıya neden olur.
11. Rektal muayene: Mutlaka yapılmalıdır.
Kuldesakla komşu a. vermiformis varsa, rektal tuşede ağrı ya da kitle tespit edilir.
√ Tanı:
Tanı için iyi bir hikaye ve fizik muayene şarttır. Laboratuar bulgularının tanıda pek yararı olmaz ama rutin yapılması gereken bazı tetkikler vardır. Bunlar:
1. Tam Kan Sayımı: Özellikle BK önemlidir. apandisitte 10,000-18,000/mm3 arasında olur. Eğer 18,000in üzerinde ise, komplikasyonlar düşünülür.
2. Ürinalizis: Genellikle normaldir, ama eğer pelvise yönelik a. vermiformis varsa, idrarda BK ya da KK görülebilir. Fakat ürinalizis temel olarak idrar yolu hastalıklarını ekarte etmek amacıyla yapılır.
3. Radyoloji: Akut apandisit için spesifik bir bulgusu yoktur, ama ayırıcı tanı için başvurulur (ülser perforasyonu, safra taşları vb.).
Ayrıca, akciğer grafisi de şarttır. Bu hem preoperatif evalüasyon hem de bazal pnömoni ayırıcı tanısı içindir.
U/S ve IVP, ancak gerektiği özel durumlarda başvurulan özel tetkiklerdir.
√ Komplikasyonlar:
1. Perforasyon: Çocuklarda ve ileri yaşlarda sıktır. Çocukta immün mekanizma zayıftır; hastalık hızlı seyreder, birdenbire delinebilir. Çocuklarda appendixe yapışan omentum, henüz gelişmemiştir. Kısa ve yağsızdır. Appendixi sınırlayamaz. Yetişkinlerde plastron (omentum, çevre dokular, bağlar, parietal periton) gelip appediksi sınırlar ve perforasyonu önler. Bu mekanizma, çocukta yetersizdir.
2. Jeneralize peritonit: Adinamik ileus ve yapışmaya bağlı mekanik obsrüktif ileus.
3. Abse formasyonu: Plaston formasyonu, bazen akut apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, burada abse teşekkül edebilir. Fakat ileride bu abse rüptüre olursa, klinik çok daha ağır seyreder.
4. Pyeloflebit: Portal venlerin tromboflebitidir. Bunun sonucu karaciğerde milier abseler görülebilir. Bu durum öldürücüdür.
Çoğu erişkinde plastron, appendix vermiformisi mükemmel örter ve spontan rezolüsyon olur. Fakat bazen de olay yatışır ama, sonra periappendiküler abse oluşur. Komplikasyonsuz plastronlar, gözlem altında tutulurlar. Gözlem altında tutulurken de antibiyotik ve IV sıvı verilir. Sonra oral besleme yapılır. Plastron iyileşince 1.5-2 ay sonra elektif appendektomi yapılır. Çünkü, tekrarlama şansı yüsektir. Diğerlerinde tek ve kesin tedavi, acil cerrahidir.
√ Komplikasyonların tanısı:
Hastanın genel durumu kötüdür. Ateş (39 Cnin üzerinde), taşikardi, lökositoz (18,000in üzerinde), septik şok ve şiddetli ağrı vardır. Ayırıcı tanı yapılamazsa, öncelikle akut apandisit ihtimali nedeniyle opere edilmelidir.
√ Tedavi: Acil appendektomidir.
√ Gebelikte Akut Apandisit: 1/2000 oranında görülür. Lokalizasyonda değişiklikler olabilir.
