* işaretli alanların doldurulması zorunludur!

Lütfen aşağıdaki zaman dilimlerindeki kilolarınızı yazınız.

Tam anımsamıyorsanız en azından normalin altında, normal, normalin üstünde, aşırı kilolu şeklinde sınıflandırınız.

DİYET ÖYKÜSÜ

Herhangi bir diyet programını denediyseniz türünü ve sonucunu açıklayınız. (Düşük kalori, Mayo diyeti, kısa süreli kilo kaybı, fazlasıyla geri alma gibi..)

GIDA ÖYKÜSÜ

Hangi gıdaları tercih ettiğinizi işaretleyiniz. (Diyetinizi bozan genelde bu gıdalardır.) (Her seçimi 1-4 arasında puanlayınız. 1-Çok severim 4-İlgilenmiyorum)

KİLOYLA BAĞLANTILI HASTALIKLAR

Aşağıdaki yakınma veya hastalıklardan herhangi birini yaşadınız mı veya yaşıyor musunuz? Cevabınız evetse kaç yıldır?

SOSYAL ÖYKÜ

AKTİVİTE DÜZEYİ VE SOSYAL DURUM

EĞİTİM

HASTANIN VERMESİ GEREKEN SÖZLER

Eğer bariatrik cerrahi için başvurunuz kabul edilirse sağlıklı şekilde kilo vermeniz için aşağıdaki konularda söz vermeniz çok önemlidir