Aslında çağımızın vebası haline gelen ve ülkemizde de milyonlarca insanı etkileyen obezite ve şeker hastalığının tedavisinde mükemmel ameliyat bulundu diye başlamayı isterdik. Ancak, insanlık karşılaştığı bu en sinsi ve engellenebilir ölüm nedenleri arasında ikinciliğe yükselen soruna henüz kolay ve etkili bir çözüm bulabilmiş değil.

Basitçe vücutta aşırı yağ depolanması olarak özetlenebilecek obezite, yanında şeker hastalığı başta olmak üzere, tansiyon yüksekliği, damar sertliği ve kalp hastalıkları gibi bir çok yandaş hastalığı da getiriyor. Belli bir oranı aşan obezite, yaşamsal riskler taşıdığı için morbid obezite olarak adlandırılıyor.

Obeziteyi önlemekte ve fazla kilo ile obezitenin ilk derecelerini tedavi etmekte önerilen diyet, egzersiz, davranış terapisi ve ilaçlar morbid obezite tedavisinde işe yaramıyor.

Obezitenin ileri aşamaları ve özellikle kontrolsüz diyabet vakalarında uzun vadede etkili olduğu gösterilen tek yöntem obezite ve metabolizma cerrahisi.. Günümüzde, uzmanlaşmış cerrahlar ve merkezler tarafından son derece düşük risklerle (binde 2) yapılabilen bu ameliyatlar, karın açılmadan yani laparoskopik yöntemle gerçekleştirilebiliyor.

Son yıllarda ülkemizde de giderek artan sayılarda uygulanan ve halk tarafından bilinirliği yükselen bu ameliyatlar, kabaca iki mekanizmayla işe yarıyor. Mide hacmini azaltarak ve / veya mide barsak arasında yeni kısayollar oluşturup, gıdaların emilimini azaltarak.. Bir ameliyat türünün yaygın kullanıma girebilmesi için, dünyanın pek çok yerindeki merkezlerde denenerek sonuçlarının yayınlanması ve üzerinde hemfikir olunması gerekiyor.

Toplanan veriler arttıkça, bazı ameliyatlar giderek popüler hale gelirken bazıları ise giderek daha az kullanılıyor, hatta kullanımdan kalkıyor. Bu, aslında bilimsel gelişmenin doğal bir sonucu. İşte, obezite ve metabolizma cerrahları sürekli düzenledikleri kongrelerde meslektaşlarıyla biraraya gelerek, güncel verilerini paylaşıyor ve ameliyat yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları hakkında tartışıyorlar.

Bu kongrelerin en güncel olanı, 30 Kasım-1 Aralık tarihleri arasında İspanya’nın Madrid şehrinde düzenlenen BEST (Bariatrik Endoskopik ve Cerrahi Trendler) kongresiydi. Bu yıl 12. Düzenlenen kongrenin ana konuları ise revizyon cerrahisi ve metabolik cerrahiydi. Yani, bir obezite ameliyatı uygulanmış ama başarılı olamamış hastalara nasıl çözümler üretilebileceği ve özellikle şeker hastalığının tedavisine yönelik cerrahi seçenekler masaya yatırıldı.

Kongredeki güncel paylaşımlar hakkında konuştuğumuz, Medicorium Obezite ve Metabolizma Cerrahisi Merkezi’nden genel cerrahi ve obezite cerrahisi uzmanı Op.Dr.Murat Üstün, halen “ideal ameliyat” denebilecek bir yöntem olmadığını belirtti. Her hastaya bireysel çözümler önerilmesinin ve hastanın hem hazırlık, hem de takibinde bir takım çalışması yürütülmesinin başarının olmazsa olmaz unsurları olduğuna dikkat çeken Üstün, “özellikle ülkemizde son yıllarda “şeker ameliyatı” diye bazı ameliyat türlerinin pazarlandığını, oysa tüm dünyadan uzmanların hemen her ameliyat türünün farklı derecelerde etkin olduğu ve böyle bir ad kullanmanın uygun olmadığı” konusunda hemfikir olduğunu ekledi.

“Tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de, cerrahi tedaviden fayda görebileceği halde ona ulaşamayan milyonlarca hasta var. Bu hastalarda uygun yöntem seçimiyle hem diyabete bağlı organ kayıpları, hem de bunun yarattığı ekonomik yük ortadan kaldırılabilir.” Diyen Üstün, “tıpta temel ilkemiz “önce zarar verme” ilkesidir. Yani, mümkün olduğu kadar en az girişimle en etkili sonuca ulaşmak esastır. Bu açıdan bakıldığında da, şeker ameliyatı olarak sunulan ve çok büyük bir girişim olan bazı ameliyatların bu şekilde reklamının yapılmasını camia olarak doğru bulmuyoruz.” Diye ekledi.

Op.Dr.Murat Üstün konuşmasının sonunda diğer tüm yöntemlerin avantaj ve dezavantajları incelenerek geliştirilen ve diyabet tedavisinde en az diğer kompleks ameliyatlar kadar etkili olduğu gibi, özellikle başarısız tüp mide hastalarında ikinci ameliyat olarak da kolayca uygulanabilecek yeni bir yöntemin de müjdesini verdi. Üstün, “bütün ameliyatların dezavantajlarını nasıl ortadan kaldırabileceğimiz konusunda yapılan araştırmalarla geliştirilen bu ameliyat, ideal bariatrik ve metabolik ameliyat olmaya çok yakın görünüyor. “ dedi.

Özellikle ABD’de obezite ve diyabet tedavisinde altın standart olarak görülen gastrik bypassın tahtı sallanıyor olabilir. Zaten, yaklaşık 12 yıl önce tek başına etkili bir ameliyat olarak işe yaradığı kabul edilen tüp mide ameliyatı, kısa sürede tüm dünyada neredeyse en sık yapılan obezite ameliyatı olmayı başardı. Gastrik bypass, uzun dönemde etkinliği tüp mideden çok farklı olmadığı, aynı zamanda kör bir mide kesesinin kalmasına neden olduğu ve en önemlisi de ameliyattan sonra ömür boyu vitamin-mineral kullanma zorunluluğu gibi dezavantajları ile eleştirilen bir ameliyattı.

“İşte hastalarımıza sunduğumuz yeni teknik, bypassın tüm bu dezavantajlarını giderirken, tüp midenin çok üzerinde bir şeker kontrolü sağlamakta. İnsülin kullanan hastalarda daha ilk haftalarda insülini bıraktırabilecek etkinlikte. Üstelik bypass ameliyatlarındaki gibi vitamin ve mineral kayıplarına yol açmıyor. En iyi yanı da, daha önce tüp mide ameliyatı olan ve başarısız olan hastalarda, normalde çok güç ve riskli olan revizyon, yani ikincil ameliyatları da çok daha kolay ve düşük riskli hale getiriyor.” diyen Üstün, yeni metodun tıbbi adının biraz uzun ve karışık olmasından dolayı, yöntemi tanıttığı hastalarınca önerilen ve ameliyatın niteliklerine vurgu yapan Üstün Bypass adının şimdiden yerleşmeye başladığını belirtti.

Laparoskopik sleeve gastrektomi-loop bipartitisyon (Üstün Bypass):

Tip 2 Diyabeti tedavi etmek için umut vadeden yeni bir metabolik ameliyat

Obeziteyle bağlantılı Tip 2 diyabet, tüm dünyada bir salgın gibi artmaktadır. Mevcut tüm tıbbi tedavilere rağmen hastaların çoğunda hastalığın kontrolü istendiği derecede değildir. Tip 2 diyabette cerrahi tedavinin geçerliliğini kanıtlayan çalışmalar giderek artmaktadır. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) cerrahi endikasyon sınırlarını giderek düşürmüştür. Bu, tüm tedavi konseptinin değişmesine ve metabolik cerrahiye yeşil ışık yakılmasına olanak sağlamıştır.

Gerek diyabet, gerekse obezitenin gelişiminde temel dengesizlik foregut (barsağın ilk kısımları) ve hindgut (barsağın son kısımları) arasındaki beslenme dengesizliğidir. Kısacası, modern toplumlarda yüksek kalorili ve yüksek glisemik indeksli işlenmiş gıdaların fazla tüketimi foregut hiperalimentasyonuna (aşırı beslenmesi) ve hindgut hipoalimentasyonuna (yetersiz beslenmesi) yol açmaktadır.

Günümüzdeki gastrik bypass, duodenal switch ve ileum interpozisyonu gibi tüm metabolik ameliyatlar bu dengesizliği düzeltme prensibiyle geliştirilmiştir. Santoro ve arkadaşları, duodenal switch ameliyatına benzer etkiye sahip, fakat duodenumu, yani onikiparmak barsağını tamamen devre dışı bırakmadığından daha az besin –vitamin-mineral eksikliğine yol açan sleeve gastrektomi+transit bipartitisyon ameliyatı uzun dönem sonuçlarını yayınlamışlardır.

Üstün Bypass bu operasyonun Roux-en-Y şeklinde, barsak bölünerek yapılmak yerine, loop tarzında ve tek anastomozla yapılan şeklidir. Bu yeni prosedür, sleeve gastrektomi-transit bipartitisyon, SADI (tek anastomozlu duodenoileostomi), MGB (mini gastrik bypass) ve DJB (duodenojejunal bypass) ameliyatlarından edinilen tecrübeyle geliştirilmiştir. Ameliyatın başarısı en az burada sayılan metabolik ameliyatlar kadarken, ameliyat çok daha kolay ve güvenli olup, çok daha az nutrisyonel soruna yol açmaktadır.

Yapılan sintigrafik çalışmalarda gıdaların üçte ikisi anastomozdan, üçte biri ise doğal pylor geçişinden olmaktadır. Böylece SADI veya DJB’de olduğu gibi, pylorun ve duodenumun tamamen devre dışı bırakılmasına gerek kalmamaktadır.

Mevcut metabolik ameliyatlara göre, Üstün Bypass yönteminin pek çok avantajı sayılabilir. Öncelikle, teknik olarak son derece kolay bir yöntem olup, örneğin SADI ameliyatındaki gibi riskli bir duodenum transeksiyonu gerektirmemektedir. Ameliyat süresi son derece kısadır. Özellikle, başarısız sleeve gastrektomide ikincil ameliyat olarak yapılıyorsa neredeyse yarım saatte bitirilmektedir. Sleeve gastrektomide mide içindeki basınç yüksekliği kaçakların en önemli nedenidir. Burada basınç düşürülerek bu sorun çözülmüştür.  Onikiparmak barsağı kesilmediğinden oradan olabilecek kaçak riski de ortadan kalkmıştır. Besin kanalının uzunluğu hastanın kilosuna ve şeker hastalığının ağırlığına göre ayarlanabilir.

Ameliyat istendiği taktirde tüm diğer ameliyatlara kolayca dönüştürülebilir. Herhangi bir yabancı cisim içermemektedir. Hiçbir kör barsak veya mide bölümü kalmamaktadır. Tüm sindirim sistemine ve safra kanallarına endoskopik olarak erişilebilmektedir.

Hepsinden önemlisi, bu ameliyattan sonra vitamin-mineral eksikliği endişesi en aza inmektedir. Üstün Bypass prosedüründe demir emilimi olan bölge korunduğundan, MGB ve DJB’de çok sık görülen demir eksikliği riski en alt düzeydedir. Vitamin-mineral eksikliğine yol açmaması en büyük avantajı olarak sunulan ileal transpozisyon ameliyatı ile kıyas kabul etmeyecek kadar daha pratik, düşük riskli ve geri döndürülebilir bir ameliyattır.

Bütün bu özellikleriyle Üstün Bypass ameliyatı ideal metabolik cerrahi seçeneği olmaya çok yakın bir adaydır. Belki de tek eleştirilebilecek yanı olan safra reflüsü veya Dumping gibi yan etkiler için de kolayca tamamen normale döndürülebilir veya Braun anastomoz eklenerek sorun çözülebilir.

Özetle, Üstün Bypass ameliyatı, son derece etkili, basit, güvenilir bir operasyondur. Obezite ve diyabetin tedavisi için günümüzde mevcut birçok prosedüre teorik avantajları ortadadır. Böylece, geleceğin metabolik ameliyatı olmaya en yakın adaydır.

Başarılı bir metabolik cerrahi yöntemi:

  1. Hormonal termostat metabolizması temelinde kalori kısıtlamasıyla fazla kiloda azalma sağlamalıdır
  2. Mide boşalmasını hızlandırmalı ve ghrelin seviyelerini azaltmalıdır
  3. İleal mukozaya gıdanın erken temasını sağlayarak GLP-1 seviyelerini arttırmalı ve ilk faz insülin salımını düzeltmelidir.
  4. Gastrointestinal polipeptid etkisi ile glukoza bağımlı plazma insülin yanıtının ilk ve ikinci fazlarını (20-120 dakika) düzeltmelidir.
  5. Geç fazda yetersiz glukagon baskılanmasını düzeltmelidir
  6. Hepatik ve periferik insülin direncini azaltmalıdır
  7. Hepatik glukoz salımını azaltmalıdır

Üstün Bypass fonksiyonel kısıtlama ve endokrin dengelemeyi sağlayan sleeve gastrektomi bileşeni ile 1. Madde, yani kalori kısıtlamasını sağlar. Aynı şekilde, mide boşalmasını hızlandırır ve ghrelin seviyelerini düşürür. İleal proksimalizasyonla GLP-1 arttırıcı etkiye sahiptir. Glukagon supressyonu sağlar. Hepatik glukoz salımını azaltır. Uzun vadede derin malabsorbsiyona yol açmaz. Daha kolay ve güvenli bir anastomoz içerir. Basıncı düşürerek sleeve gastrektomideki kaçak oranını azaltır. Sindirim sisteminin herhangi bir segmenti devre dışı kalmadığından, tüm sindirim sistemine endoskopik olarak erişilebilir. Nutrisyonel problem yaratmaz. Sleeve gastrektomide mide genişliği obez hastada daha az, metabolik hastada daha fazla bırakılabilir. Yani kişiye göre ayarlanabilir. Aynı şekilde, barsak mesafesi de diyabetin ağırlığına göre değiştirilebilir. 

Makalenin ve görselin tüm hakları saklıdır, izinsiz kopyalanması kullanımı halinde yasal işlem yapılacaktır! Kaynak belirtilerek ve link eklenerek kısmen alıntı yapılabilir.