Mide tümörleri tüm dünyada sık görülen bir hastalıktır. Mide tümörlerinin çoğunluğu mide epiteli kaynaklı olup genellikle maligndir. Nadir de olsa, kas, yağ ve lenfoid dokularından da köken alan mide tümörleri görülür. Tümörlerin % 95'i adenokarsinom tipindedir. Kalan % 5'lik kısmını ise lenfomalar, karsinoidler, leimyoma, leimyosarkomalar, lipomlar, liposarkomlar ve midenin metastatik tümörleri oluşturmaktadır. 
Dünya çapında görülen tüm kanserlerin yaklaşık % 10'nu mide kanseri oluşturur. Son 30-50 yılda batı toplumlarında bu hastalığın hızında bir azalma gözlenmekle birlikte en çok ölüme neden olan kanserler sıralamasında ikinciliğini korumaya devam etmektedir. 

EPİDEMİYOLOJİ

Dünyada erkeklerde 2. , kadınlarda 4. en sık görülen kanserdir. Türkiyede tüm kanserler içinde erkeklerde 2. kadınlarda 6. en sık görülen kanserdir. Türkiyede saptanan kanserlerin erkeklerde % 8, kadınlarda % 6'sı mide kanseridir. Türkiyede mide kanserden ölüm oranı erkeklerde 8-9/100. 000, kadınlarda 4-5/100. 000 dür. Mide kanseri insidansı coğrafi farklılıklar gösterir ve dağılım uniform değildir. Ozellikle Japonya ve Kolombiya gibi bazı ülkelerde mide kanseri sıklığı diğer ülkelere göre daha fazladır. İnsidans Japonyada, Afrikanın pek çok bölgesinden 10, kuzey Amerikadan 65 kez daha fazladır. İnsidansın yüksek olduğu yerler Fillandiya, Polonya, İzlanda, Rusya, Şili , Çin ve Japonyadır. İnsidansın düşük olduğu ülkeler; Uganda ve Hindistandır. İnsidans;USA'da yaklaşık 9. 6/100. 000, Japonyada erkeklerde 78. 8/100. 000, kadınlarda 46. 3/1000. 000 dür. İlginç olarak yüksek riskli bölgelerden, düşük risk bölgelerine göç eden topluluklarda, ikinci jenerasyondan itibaren göç eden toplumdaki mide kanseri riskinin yerel toplumun risk düzeyine düşmektedir. Bunun aksine düşük bölgelerden yüksek insidansa sahip yörelere göçenlerde ise insidans artarak oraya benzemektedir. Bazı ülkelerde kırsal alanda mide kanseri riski daha yüksek iken kentleşmeyle birlikte bu risk azalmaktadır. Coğrafi farklılığın yanısıra, sosyoekonomik durum ile mide karsinomu sıklığı arasında belirgin bir ilişki vardır. İnsidans ve mortalite düşük sosyoekonomik tabakada üst tabakadan 3 kez daha yüksektir. Mide kanseri endüstrileşmiş ülkelerden çok gelişmekte olan ülkelerin problemidir. 

Sigaranın, beslenme alışkanlıklarının, gıdaları saklama ve pişirme yöntemlerinin de mide kanseri üzerinde etkili olduğu gözlenmiştir. Örneğin, protein malnütrisyonu, aşırı miktarda tuz alınması, tütsülenmiş yiyecekler, nitratlar ve safra asitleri gibi kimyasal irritanların mide kanser riskini artırdığı ifade edilmektedir. 
Son 15 yıl içinde proksimal mide kanserlerinin (Kardianın adenocarsinoması) insidansında artış mevcuttur. Proksimal adenocarsinomalarda 5 yıllık yaşam oranı diğer lokalizasyonlardan daha azdır. Irk ve cins mide kanserlerinde sağ kalımı ve tanı sırasındaki tümörün yaygınlığını etkilememektedir. 

ETİOLOJİ

Genel olarak kronik atrofik gastrit, pernisiyöz anemi intestinal metaplazi, hiperplastik gastropati (Menetrier hastalığı) , kronik peptik ülser, parsiyel mide rezeksiyonu, mide polipleri prekanseröz lezyon ve durumlar olarak değerlendirilmektedir. 

Helicobacter pylori: H. pylori enfeksiyonu, kronik gastrit, atrofi ve intestinal metaplazi ve sonrada displazi meydana getirerek kanser oluşmasına zemin hazırlar. H. pylori WHO tarafından kanserojen ajan olarak tanımlanmıştır. 

Kronik atrofik gastrit: Özellikle intestinal tip karsinomlar için kronik atrofik gastrit, mide karsinomu patogenezin de prekanseröz lezyon olarak ilk sırada yer almaktadır. 

Pernisiyöz anemi: Pernisiyöz anemili kişilerde karsinom sıklığının artması, korpusta ve fundusta atrofik gastrit ve intestinal metaplazinin sık olmasına bağlanmıştır. 

Menetrier hastalığı (hiperplastik gastropati) : Menetrier hastalığı, mide yüzey ve foveola epitelinin hiperplazisine bağlı olarak mide pililerinin dev görünüm kazanması, aşırı mukus sekresyonuyla gelişen hipoalbüminemi ve hipoklor hidri ile karakterize bir gastropatidir. Menetrier hastalığı olan kişilerde mide tümörü riski artmıştır. 

İntestinal metaplazi: İntestinal metaplazi sıklığı, mide karsinomu sıklığı gibi yaşla birlikte doğru orantılı olarak artmaktadır. Bu tip değişiklik, intestinal tip karsinomlarda diffüz tipe göre daha sık ve yaygın olarak görülmektedir. İntestinal metaplazi sınıflamaları genellikle metaplastik epiteldeki hücre morfolojisi ve hücrelerin ürettiği müsin tiplerine göre yapılmakta olup komplet (tip I) ve inkomplet (tip II) olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Komplet tip intestinal metaplazi, fırçamsı kenarlı emici hücreler ve goblet hücreleriyle normal ince bağırsak mukoza sına benzer ve siyalomusin içerir. İnkomplet intestinal metaplazinin iki alt tipi vardır ve goblet hücreleri ile çeşitli müsin tipleri üretebilen kolumnar hücrelerden oluşur. Tip IIa, tip IIb olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Goblet hücre metaplazisi olarakta adlandırılan Tip IIa'da hücreler sülfatlanmamış musin salgılar. Bu hücreler normal mide hücresini andırır. Tip IIb'de ise hücreler daha farklılaşmıştır ve ağırlıklı olarak sulfomusin salgılarlar. En çok bu tip metaplazinin kanserle ilişkisi olduğu gözlenmiştir. 

Mide ülseri: Kronik benign ülserler pratik olarak kanserleşmezler, ancak kansere bağlı ülserler benign görünümde olabilir ve bazan medikal tedavi ile geçici olarak düzelebilirler. Mide ülserlerinde endoskopik biyopsi alınarak histolojik ayırım mutlaka yapılmalıdır. İlk biyopsi negatif olsa bile tedavi sonrasında ülserin durumu yeniden endoskopik olarak değerlendirilerek biyopsiler tekrarlanmalıdır. 

Parsiyel mide rezeksiyonu: Parsiyel gastrektomi sonrasında geriye kalan mide mukozasında ve stoma ile stomaya yakın alanlarda hızla atrofik gastritin geliştiği ve intestinal metaplazinin daha sık olduğu saptanmıştır. 

Midenin adenömatöz ve nonadenömatöz polipleri: Mide de saptanan poliplerin tipleri görünme sıklığına göre fundus bezi tipinde polip, hiperplastik polip ve adenomatöz polip olabilir. Adenomlar midenin diğer epitelyal poliplerine (non-neoplastik) göre daha seyrek görülür. İki santimetreden büyük çaptaki adenomlarda karsinom sıklığı daha fazladır. Adenomlar hem karsinom için prekürsör lezyondur hem de midede karsinom ile birlikte aynı anda görülmeleri sıktır. Bu nedenle midede adenom saptandığında tamamen çıkarılmalı ve eşlik eden başka bir lezyon olup olmadığı araştırılmalıdır. 

Herediter polipozis sendromları ve mide polipleri: Ailesel polipozis sendromlu hastalarda mide karsinomunun gelişim süresi ve gerçek riski için yeterli veri yoksa da polipler eksize edilmelidir. 

Midede epitel displazisi: Değişik nedenlere bağlı hafif derecede displazinin çoğunluğunun gerilemekle birlikte orta ve ağır displazilerde karsinom gelişme riski displazinin şiddeti ile orantılı olarak artmaktadır. Bu nedenle displazi saptanan olguların periodik endoskopik biyopsilerle izlemi gereklidir. 

Genetik faktörler: Genetik mutasyonlar, CD44'ün değişik kopyaları, p53 ve c-met genlerindeki değişiklikler her iki karsinom tipinde ortak olan özelliklerdir ve erken karsinom tanısında önemli yardımcı bulgulardır. 

Tablo. 1: Mide adenokanseri için risk faktörleri

A- Kesin/tarama önerilenler risk faktörleri

1. Familyal adenomatöz polipozis (FAP) 
2. Gastrik adenom
3. Displazi

B-Kesin risk faktörleri

1. H. pylori enfeksiyonu
2. Kronik atrofik gastrit
3. İntestinal metaplazi
4. Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) 
5. Postgastrektomi
6. Mide kanserli hastaların 1. derece yakınları

C- Olası risk faktörleri

1. Peutz-Jeghers sendromu
2. Sigara içilmesi
3. Düşük doz aspirin kullanımı
4. Yüksek tuz içerikli beslenme
5. Yeşil meyve ve sebzenin az yenilmesi
6. Pernizyöz anemi
7. Düşük askorbat alımı

D- Düşük olasılıklı risk faktörleri

1. Düşük sosoyoekonomik durum
2. Menetrier hastalığı
3. Gastrik ülser

E- Tartışmalı/şüpheli risk faktörleri

1. Yüksek alkol tüketimi
2. Hiperplastik/fundik polipler

PATOGENEZ

H. pilori enfeksiyonu, beslenme alışkanlıkları ve mide mikro­ çevresindeki değişiklikler mide kanserinin patogenezinin temelini olşturmaktadır. Helikobakter pilori, son yıllarda üzerinde en çok durulan faktörlerden biri olmuştur. Genel olarak, H. pi­lori'nin çok basamaklı karsinogenezi başlattığı ve progressif olarak kronik atrofik gastrite ve displazik değişikliklere neden olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte H. pilori ile enfekte kişilerin çok az bir kısmında mide kanserinin görülmesi kanser gelişimi için başka karsinojenik fak­törlerin de gerekli olduğunu düşündürmektedir. H. pylori ile başlayan patogenetik süreçin daha sonraki basamaklarında Mikrosatellit instabilitesi ve genetik değişiklikler (p53 ve APC/ß-Catenin) rol oynamaktadır. H. pilori, mide epitel DNA'sının mutasyonu, serbest oksijen radikallerinin artması, interlökin düzeylerinin değişmesi, sitoprotektif maddelerin azalması ve mide mikroçevresinin değişmesi gibi birçok basamakta rol oynayarak epitel displazisine yol açmaktadır (Şekil. 1) . Enfekte kişi­lerde mide kanser riskinin 4 kat artmış olduğu tahmin edilmektedir. 

Pernisiyöz anemi gibi hastalıklar ya da parsiyel gastrek­tomi gibi girişimler sonucu gelişen hipoklorhidri ile mide içi anaerobik bakteriler aşırı çoğalmaktadır. Bu bakterilerin bir çoğu nitratları nitritlere çevirerek mide içi nitrit, N-nit­rozo bileşikleri ve safra asitlerinin konsantrasyonunda artı­şa neden olmakta ve kronik gastrit zemininde displazi ve karsinom olasılığını artırmaktadır. 


PATOLOJİ

Mide karsinomu terimi, midenin tüm malign epitelyal tümörlerini kapsar. Ancak bu terim genelde midenin en sık görülen kanseri adenokarsinom ile eşdeğer olarak kullanılır. Mide karsinomları midenin herhangi bir yerinden çıkabilmekle beraber hem erken hem de ilerlemiş mide karsinomu en sık olarak antrum ve küçük kurvatur bölgesinde görülür. Mide karsinomları en sık 1/3 distal bölümde görülmekte onu 1/3 proksimal bölüm izlemektedir. Midede aynı anda birçok odakta karsinom gelişmesi nadir değildir ve erken mide karsinomlarında multiple odak ilerlemiş mide karsinomlarına göre daha sıktır

Mide karsinomları mide duvarındaki yayılım derinliğine göre erken mide karsinomu ve ilerlemiş mide karsinomu olarak ikiye ayrılır: 

Erken mide kanseri, lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın malign hücrelerin mukoza ve/veya submukoza içinde sınırlı kaldığı durumdur. Erken mide kanseri tanımı patolojik bir tanımdır. Bu terimin klinik olarak erken, ilerlememiş, semptomsuz ve büyük olmayan, kürabl olan anlamları ile eşanlamlı olması gerekmez. Çünkü erken mide kanseri çoğunlukla asemptomatiktir, ancak bazı olgularda nadir de olsa lenf nodu tutulumu, non-spesifik semptomlar veya kısmen de büyük olabilir. 

Avrupa ve Kuzey Amerika da mide kanserlerinin % 5-16'sı, Japonyada ise gastrik kanserlerin % 20-40'ı erken dönemde saptanmaktadır. 

Erken mide karsinomları makroskopik olarak 3 tipe ayrılır (Resim 1 ) : 

Tip I (polipoid) : Tümör mide mukozasından lümene doğru bir kabarıklık oluşturmaktadır. Tümör polipoid, nodüler veya villöz görünümde olabilir. 

Tip II (düz-yüzeyel) : Tümör mukoza yüzeyinden kabarık, çökük veya aynı hizada olabilir. Kendi içinde 3 alt gruba ayrılır. 

II a: Tümör lümene doğru hafif bir kabarıklık gösterir. II b: Tümör çevre mukoza yüzeyi ile aynı düzeydedir. II c: Tümör çevre mukoza yüzeyine göre çöküktür. 

Tip III (çökük) : Görünüm olarak kronik peptik ülsere benzer . Tümör ülserin kenarındadır veya altındadır. 

Tip I ve tip IIa iyi diferansiye, tip IIb ve IIc orta ve değişik derecede diferansiye, tip III ise yüksek oranda kötü diferansiye veya andiferansiye histolojik tip gösterir. Olgularının çoğu distal mide yerleşimlidir. Olguların ortalama % 10'nunda rezeksiyon materyellerinde lezyonun multisentrik olduğu görülmektedir (USA % 17, Japonya % 8, Avrupa % 0-15) . Senkron çift erken mide kanseri bir çalışmada % 13 bulunmuştur, bu nedenle pre ve perioperatif değerlendirme ayrıntılı yapılmalıdır. Multisentrik lezyonlar genellikle midenin 1/3 distalinde, daha çok erkeklerde (erkek/kadın 7/1) ve kabarık ve diferansiye tiplerde daha sıktır. Histolojik olarak olgularının % 60'ı diferansiye, % 40'ı indiferansiyedir. Makroskopik olarakta erken mide kanseri olgularının % 20'i kabarık % 80'i çökük tipdir, yüzeyel tipler oldukça nadir görülür. Erken mide karsinomlarında makroskopik tiplerin görülme sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte ABD'de en sık Tip III, Japonyada ise en sık Tip II c (% 30) şeklindedir. Erkrn mide kanserinde overall lenf nodu metaztazı % 7. 5-10 dur. Mukozal karsinomada lenf nodu metaztazı % 7. 5-10 olup, perigastrik tutulum % 3, ekstragastrik tutulum % 0. 5 dir. Submukozal karsinomada ise lenf nodu metaztazı % 12-19 olup perigastrik tutulum % 14 ve ekstragastrik tutulum % 5. 1 dir. Lenf nodu tutulum göstergeleri: a. Lezyon mukozada ise b. Lezyon 2cm'den küçük ise c. Tip I, tip IIa , tip IIb, tip IIc ve ülserasyon yok ise. Histolojik olarak diferansiye ise ise lenf nodu metaztazı azdır. 

İlerlemiş mide karsinomu'nda ise, tümör hücreleri tüm katları aşıp serozaya kadar ilerlemiştir. Makroskopik olarak bu tip karsinomlar 4 tipte incelenir (Borrmann sınıflaması, Resim 2) : 

Tip I (polipoid karsinom) : Tümör mide lümenine doğru uzanan büyük sapsız polip göriinümünde olup üzerinde ül ser veya erozyonlar vardır. 

Tip II (ülsere karsinom) : Tümör mide duvarında derine ve yanlara infiltre olup üzerinde ülserler vardır. 

Tip III (ülsere infiltratif j: Tümör 2-8 cm çapında kenar ları kalkık ve düzensiz şekildedir. Mide duvarında ve lezyonun yanlarında yaygın ve derin ülserleşmiş invazyonu vardır. 

Tip IV (diffüz infiltratif karsiııom) : Tümör midenin geniş bir kısmını veya tamamını kapsayabilir. Mide mukozasının pilileri silinmiş olup yüzeyel ülserler ve lümene doğru kabaran tipde nodüler olabilir. Mide duvarı tümörün bulunduğu alanda diffüz bir kalınlaşma gösterir ve esnekliği azalır. 

Diğer histolojik tipler;

Nöroendokrin tümörler; iyi diferansiye (argirofil hücreli tümörler, enterokromaffin benzeri ve G hücreli) , az diferansiye (nöro-endokrin karsinomalar) ve mikst tip (adenokarsinomlar) olmak üzere histolojik olarak 3 tipe ayrılırlar. Nadir de olsa mide de parietal hücreli adenokarsinom, hepatoid adenokarsinom, koryokarsinom ve lenfoepitelyoma benzeri karsinom gibi farklı hücre tipli tümörler görülebilir. 
Mide tümörlerinde komşuluk yolu, lenfojen, hematojen ve intraperitoneal (Krukenberg tümörü) yayılım şeklinde yayılım görülür. olarak adlandırılır

KLİNİK

Erken dönemde hastalar çoğunlukla asemptomatiktir. Semptomlar sıklıkla mide duvarının tamamının tutulması veya midedeki gıda akışının tümör tarafından engellenmesi, ya da komşu organlara invazyon olduktan sonra ortaya çıkar. Klinik belirtilerin ortaya çıkması ile tanı konulması ara sında ortalama 6-9 aylık bir süre vardır. Mide kanserlerinin en sık görülen belirtileri iştahsızlık, kilo kaybı, inatçı hazımsızlık ve halsizliktir. Ayrıca mide yanması, şişkinlik, bulantı, kusma da olabilir. Ağrı, bazen gıda alımı veya anti asitlerle hafifleyebilir. Kardia kanserinde angina pektorisi andıran bir ağrı görülebilir. Ayrıca disfaji ve kusma bu bölgedeki tümörlerde sık görülür. Mide kanseri genellikle gizli kanama sonucu anemiye neden olur. Hematemez veya melena ise olguların ancak % 5 inde görülür. Mide kanserli hastaların yarısında karında ele gelen kitle vardır. Hastaların yaklaşık % 10'u ise asit, anemi ve plevral sıvı gibi metastaz bulgularıyla gelirler. Rektal ve vajinal tuşe ile kitle ele gelmesi Blumer rafı veya Krukenberg tümörünü gösterir. 

TANI

Gelişmiş tanı yöntemlerinin olmasına karşın, mide kanserlerinin erken tanısında henüz önemli bir başarı sağlanmış değildir. Erken evredeki olguların yakalanmasındaki tek şans endoskopik yöntemlerin uygun ve erken kullanılmasıdır. Bu nedenle dispeptik yakınmalarla gelen orta yaş üstündeki bireylerde tedaviye cevap vermeyen inatçı dispepside, anemi belirgin kilo kaybı gibi durumlarda mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Erken mide kanserinde rutin çalışılan biokimyasal testler normal olabilir. İlerlemiş hastalarda da biokimyasal testler normal olabilir ancak genellikle kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisi gözlenir. Karaciğer tutulumuna bağlı olarak karaciğler enzimlerinde bozulmalar görülebilir. Olguların % 20-60'ında CEA, % 25-50'inde CA19. 9 ve % 35'inde CA 72. 4 pozitiftir. Gastrik kanserin erken döneminde (I ve II) Tumour associated antigen (2H6-antijen) anlamlı olarak yüksek bulunur (% 65) , CA19. 9'da bu oran % 25 dir. Postoperatif dönemde 2H6 düzeyi 12. haftada yavaş yavaş düşer. CA19. 9+2H6 antijenini kombine edilmesi erken dönemde tanı için yaralı bir marker olabilir. 

Endoskopik ve radyolojik tanı yöntemleri: Özellikle fleksible endoskopların gelişmesiyle mide kanserlerinin erken tanısında büyük bir aşama katedilmiştir ve multiple biyopsilerle tanı oranı % 95'in üzerindedir. Sitolojik inceleme için endoskopik fırçalarla da hücre örneklemesi yapılabilir. Erken mide kanserlerinin tanısının konması için endoskopiye yardımcı olarak boyama yöntemleri (chromoscopy) uygulanabilir

Baryumlu çift kontrast grafiler tanı için değerli olmakla birlikte doku tanısı sağlanamadığından bu yöntem endoskopi ile mutlaka desteklenmelidir. Özellikle dijital radyografilerin sensitivitesi % 75 spesifitesi % 90 civarındadır

Transabdominal ultrasonografi ile tümör % 40 ve lenf nodu % 65 doğruluk ile saptanabilmektedir. Endoskopik ultrasonografi son yıllarda geliştirilen ve gittikçe yaygınlaşan bir tanısal yöntemdir. Erken gastrik kanserlerin, bölgesel lenf tutulumu ve tümör infiltrasyonunun derinliğini göstermekte faydalıdır. Endoskopik ultrasonografi tümörün duvar invazyonunu % 80 doğruluk ile tesbit edebilir ve T1 ile T2 tümörü % 90-99 doğruluk ile birbirinden ayırd edebilir. 

Bilgisayarlı tomografi, spiral tomografi ve arteriografi gibi yöntemler tümör evrelemesinde ve prognoz tayininde kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografinin ileri kanserlerdeki sensitivitesi % 65-90 ve erken kanserlerdeki sensitivitesi ise % 50 dir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi tümörün evresini % 60-70, lenf nodunun evresini % 40-70, peritoneal nodları % 70 ve karaciğer metastazlarını % 60 doğruluk ile saptayabilmektedir. Manyetik rezonans görüntülemenin değeri bilgisayarlı tomografi ye benzer. 

EVRELEME

Cerrahi olarak çıkarılabilen mide kanserinde sağkalımı etkileyen faktörler; tümörün penetrasyon derecesi (duvar derinliği) , lenf bez lerinin pozitif yada negatif oluşu ve uzak metastazların olup olmamasıdır. Mide kanserlerinde TNM evreleme sistemi kullanılmakta olup, buna göre mide kanseri 4 evreye ayrılmaktadır. 

EVRE I: Tümör mukoza, submukoza, muskularis yada serozayı tutmuş olabilir. Bölgesel lenf bezi tutulumu yoktur. T1 N0 M0, T2 N0 M0, T3 N0 M0

EVRE II: Mide duvarı yaygın olarak tutulmuş ya da mide duvarının herhangi bir derecedeki tutulumu yanında perigastrik lenf bezlerinde metastaz vardır. T4 N0 M0, Tx N1, M0. 

EVRE III: Mide duvarının herhangi bir tabakasında tutulumla birlikte primer tümöre 3 cm den daha uzaktaki lenf bezleride tutulmuştur. Tx N2 M0

EVRE IV: Uzak metastazlar vardır. Tx Nx M 1

TNM sınıflaması

T1 Tümör mukoza submukozayı tutmuştur. 
T2 Tümör muskularis propriayı tutmuştur, serozaya varmış olabilir ancak invazyon yoktur. 
T3 Tümör serozayı infiltre etmiştir. Komşu organ ve dokular tutulmamıştır. 
T4 Tümör serozayı aşmış, komşu organ ve doku tutulumu vardır. 
N0 Lenf bezi tutulumu yok. 
N1 Büyük ya da küçük kurvatür boyunca lezyona en çok 3 cm uzaklıktaki perigastrik lenf bezleri tutulmuştur. 
N2 Primer tümöre 3 cmden daha uzaktaki bölgesel lenf bezleri tutulmuştur. Ancak bu lenf bezleri ameliyatla çıkarılabilir niteliktedir. Lokalizasyonları sol gastrik, splenik, çölyak ve ana hepatik arter çevresindedir
N3 Diğer karın içi lenf bezleri tutulmuştur. Bu bezlerin tümü ameliyat sırasında çıkarılamamaktadır. Başlıcaları he patoduodenal, retropankreatik ve üst mezenterik arter çevresi lenf bezleridir. 
M0 Uzak metastaz yok. 
Ml Uzak metastaz var. Bölgesel lenf bezlerinin ötesindeki lenfbezleri metastazları da uzak metastaz sayılır. 

Prognostik faktörler: Hastalığın evresi, lenf bezlerinin durumu ve tümör dokusunun mide duvarındaki penetrasyon derecesi prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir. Erken evrelerde prognoz çok iyi olmasına karşın olguların % 60'ı tanı konulduğunda radikal cerrahi şansını yitirmiştirler. Bu hastaların çoğunda kanser evre III veya IV aşamasındadır. Metastazlı lenf bezlerinin sayısı ve seroza invazyonunun derecesi prognozu olumsuz etkilemektedir. 5 yıllık sağ kalım Evre IA de % 90, evre IB de % 80, evre II de % 65, evre IIIA da % 50, evre IIIB de % 30 ve evre IV de % 5 dir. 

İntestinal tipteki tümörlerde prognoz diffüz tipe oranla daha iyidir. Tümör hücrelerinin DNA ploidi durumu da prognozda etkili olup, anöploid tümörlerin prognozu daha kötüdür. Ayrıca hücrelerin sentezledikleri glukoz transfer protein-1alfa, annexinler ve çözülebilir e-cadherin gibi bazı moleküllerin prognoz değerlendirmede kullanılabileceği bildirilmektedir. CEA (+) zayıf boyanan gastrik kanser olgularında prognoz daha iyidir. HLA DR4 (+) olanlarda prognoz daha iyi olup olmadığı tartışmalıdır. 

Erken mide kanserinde prognozu etkileyen faktörler (sırası ile) ; İnvazyon derinliği (mukozal, submukozal yayılım ) , lenf nodu metaztazı ve lezyonun büyüklüğüdür. Beş yıllık yaşam, lenf nodu (-) ise % 87, intramukozal yayılım +lenf nodu (+) ise % 15-25 ve submukozal yayılım +lenf nodu (+) ise % 3-5 dir. Cerrahiden sonra 5 yıllık yaşam; İntramukozal yayılım olanlarda % 90-95, submukozal yayılım olanlarda % 86 ve submukozal yayılım+lenf nodu (+) olanlarda % 66 dır. 10 yıllık yaşam ise lenf nodu (+) ise % 58-87 iken lenf nodu (-) ise % 82-97 dir. 

TEDAVİ

Gastrik adenokarsinomlu hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı ortalama % 10-15'dir. Erken mide kanserinde bu oran daha yüksektir, ancak bu olgular cerrahiye gidebilen hastaların ancak % 5-16'sını olusturmaktadır. Tanı konulan hastaların yaklaşık % 15'ine hastalığın evresi yada ameliyat riski nedeniyle cerrahi uygulanamamaktadır. Geriye kalan % 85 hastanın ise ancak yarısına küratif rezeksiyon yapılabilmektedir. Kalan hastalara ise palyatifi cerrahi, bypass ameliyatları veya sadece biyopsi yapılabilmektedir. Erken mide kanserinin tedavisinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemi son yıllarda giderek yaygınlaşma olup prognozu çok iyidir. 

Cerrahi sonrası özellikle lenf nodu tutulumu olan hasta larda hem sistemik hemde lokal nüks sıklığını azaltmak için adjuvan kemoterapi faydalıdır. Küratif cerrahi olanağının bulunmadığı ileri evre mide kanserli hastlarda değişik çoklu kemoterapi şemaları (mitomisin C, 5-FU, cisplatinli ve etoposid, doxorubisin, cisplatin rejimi) denenir. Yapılan çalışmalar erken postoperatif kemoterapi uygulamasını desteklemektedir. Neoadjuvan kemoterapinin mortalite ve morbiditeye katkısı gösterilememiştir. Mide kanseri tedavisinde radyoterapinin yeri oldukça sınırlıdır. Lokal ileri olgularda kemoterapi ile beraber kullanıldığında semptomların palyasyonu ve sağkalımda bir artış sağlayabilir. Midenin lokalizasyonu nedeniyle çevre dokular radyasyonu çok fazla tolere edemezler. Bu nedenle ileri evrelerde diğer tedavi seçenekleriyle beraber sınırlı kullanımı söz konusu olabilir. 

Erken mide kanserinin tedavisi 20 yıl öncesine kadar cerrahi olarak yapılmaktaydı. Ancak günümüzde endoskopik mukozektomi (submukozal rezeksiyon) yapılmaya başlanmıştır. Bu sayede lezyonların cerrahiye gitmeden küratif olarak tedavi edildiği anlaşılmıştır. Tümör büyüklüğünün 2 cm den büyük olmaması, tümörün yüzeyel (süperfisiyel) olması ve tümörün diferansiye olması mukozektomi endikasyonlarını oluşturur. Bu lezyonların endoskopi yapılmadan önce endoskopik ultrason ile submukoza dışına taşmasının olmadığı özenle araştırılmalıdır. Bu yöntemin dışında endoskopik lazer fotokoagülasyonu ve fotodinamik tedavi uygulamalarıda bulunmakla birlikte şu anda yaygın değildir. 

DİĞER MİDE KANSERLERİ

Mide lenfomaları: Mide neoplazmlarının % 5 inden azını oluşturur. Non Hodgkin lenfoma, lenf nodları dışında en sık midede görülür. En çok görülen lenfoma tipi diffüz histiositik tipdir. Semptomlar adenokarsinomlarda olduğu gibidir. Makroskopik görünüm polipoid, ülseratif veya infiltratif olabilir. Tanı endoskopik biyopsidir. Erken evredeki hastaların yaklaşık % 95'ine cerrahi uygulanabilir. Bu olguların da % 80'den fazlasına küratif rezeksiyon yapılabilmekte olup ortalama 5 yıllık sağ kalım evre IE de % 80-95, evre IIE de % 40-75, evre IIE de % 10-30 ve Evre IV de % 5-8 civarındadır. Cerrahi uygulanamayan olgularda radyoterapi önerilmelidir. İleri evrelerde cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi denenir. 

MALT tipi lenfomaların H. pilori ile yakın ilişkisi bilinmektedir. Bu hastaların bir kısmı H. pilori eradikasyon tedavisiyle kür olmaktadır. Ancak uzun dönemde tedavinin etkinliği kesinlilik kazanmamıştır. MALT lenfomalarda radyoterapide etkili görünmektedir. 

Mide sarkomları: Midenin malign tümörlerinin % 13'ünü kapsar. En sık rastlanan leiomyosarkom olup daha seyrek olarak anjiosarkom, fiibrosarkom ve liposarkom görülür. Sarkomlarda, adenokarsinomlar gibi genelde 50 yaş üstünde görülür ve ilk semptom yoğun kanama olabilir. Tedavide geniş rezeksiyon önerilmektedir. Rezeksiyon yapılan olgularda 5 yıllık sağ kalım oranı % 35-50 civarlarındadır. 

Midenin metastatik tümörleri: Primer olarak mide dışın da bir malignitesi olan bir hasta üst gastrointestinal sistemi ilgilendiren bulantı, kusma, ağrı veya kanama gibi semptomlarla geldiğinde mide tutulumu açısından incelenmelidir. En sık malign melanoma bağlı metastaz görülür. Akciğer, karaciğer, over, testis, kolon ve özellikle AIDS'lilerdeki kaposi sarkomunun mide metastazları görülebilir. 

Mide karsinoidleri: Çok nadir görülen bu tümör gastrointestinal sistemdeki enterokromafin hücrelerinden kaynaklanırlar. Tüm karsinoid tümörlerin % 3'ü mide yerleşimlidir. Serotonin ve histamin salgısına bağlı yüzde ateş basması, çarpıntı, ishal, ağrı ve bulantı gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Bütün karsinoidler potensiyal olarak maligndirler ve metastaz yapabilirler. İki cm'den küçük lezyonlarda endoskopik olarak ya da sınırlı cerrahi eksizyonla tümör çıkarılabilir. Daha büyük lezyonlarda ise geniş bir cerrahi gerekmektedir. Cerrahiye uygun olmayan ve uzak metastazları olan hastalar için kemoterapi denenmelidir. Beş yıllık sağ kalım % 50 civarındadır. 

BENİGN TÜMÖRLER

Mide polipleri: Seyrek görülür. Adenomatöz veya hiperplastik epitelyal lezyonlardır. Özellikle villöz adenomlarda kanserleşme riski fazladır. Non spesifik dispeptik şikayetleri olabileceği gibi kanama veya obstruksiyon bulgularıyla başvurabilirler. Mide polibi olan hastaların çoğunda aklorhidri vardır. Bu olgularda atrofik gastrit, pernisiyöz anemi ve mide kanseri insidansı artmıştır. Gardner, Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada sendromu gibi polipozis sendromlarında ve Cowden hastalığında gastrik polipler görülmektedir. 
Pankreatik kalıntılar: Nadirdirler. Midedeki ektopik pankreas dokusu ile karakterizedirler. Kanama, obstruksiyon veya panknreatit gibi karşımıza çıkabilirler. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur. 

Prof. Dr. M. ENVER DOLAR
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Bilim Dalı -BURSA

KAYNAKLAR

1 . Chan AO, Wong BC, Lam SK. Gastric cancer: Past, present and future. Can J Gastroenterol 2001;15: 469-474
2. Asghar RJ, Parsonnet J. Helicobacter pylori and risk for gastric adenocarcinoma. Semin Gastrointest Dis 2001;12: 203-208
3. Wang TL, Koh TJ. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds) . Sleisenger and Fortdran's Gastrointestinal and liver disease. 7th. Edition, Elsevier Sciense, 2002, pp. 829-848. 
4. Huang XE, Tajima K, Hamajima N, et al. Effects of dietary, drinking, and smoking habits on the prognosis of gastric cancer. Nutr Cancer 2000;38: 30-36
5. Süha Göksel. Mide kanseri. In: Topuz E, Aykan F, Demir C (ed) , Sindirim sistemi kanserleri. . İstanbul, İ. Ü. Onkoloji Enstitüsü Yayınları, 1998, pp. 216-229
6. Miki H, Kobayashi S, Harada H, et al. Early stage gastric MALT lymphoma with high-grade component cured by Helicobacter pylori eradication. J Gastroentero. l 2001;36: 121-124
7. Inoue H. Treatment of esophageal and gastric tumors. Endoscopy 2001;33: 119-125
8. Takao M, Fukuda T, Iwanaga S, et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1998;22: 288-294
9. Akdoğan RA, Arslan M. In: Özden A, Şahin B, Yılmaz U, Soykan İ (Ed) . Gastroenteroloji, TGV, 2002, pp. 107-112. 
10. Nakamura S, Akzawa K, Yao T. Primary gastrik lyphoma. Cancer, 1995;76: 1313-24.